Gesundheitsprüfung in der PKV: Vorerkrankungen, Risikozuschlag, Anzeigepflicht

Die Gesundheitsprüfung ist die Eintrittshürde der privaten Krankenversicherung und für viele der heikelste Teil des Antrags. Anders als in der gesetzlichen Versicherung entscheidet hier nicht das Einkommen über die Aufnahme, sondern der Gesundheitszustand. Dieser Beitrag erklärt sachlich, was Sie angeben müssen, wie Versicherer mit Vorerkrankungen umgehen und welche Folgen falsche Angaben haben.

Was bedeutet die vorvertragliche Anzeigepflicht?

Vor Vertragsschluss stellt der Versicherer Ihnen Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand. Nach § 19 VVG müssen Sie alle Umstände, nach denen der Versicherer in Textform fragt, wahrheitsgemäß und vollständig angeben. Diese Umstände sind gefahrerheblich, weil der Versicherer auf ihrer Grundlage das individuelle Risiko kalkuliert. Maßgeblich ist, wonach ausdrücklich gefragt wird: Sie müssen nicht ungefragt Ihre gesamte Krankengeschichte offenlegen, aber die gestellten Fragen vollständig und ehrlich beantworten. Wichtig ist außerdem: Der Versicherer kann sich später nur dann auf eine Anzeigepflichtverletzung berufen, wenn er Sie zuvor gesondert in Textform über die Folgen falscher Angaben belehrt hat (§ 19 Abs. 5 VVG).

Welche Gesundheitsfragen kommen im Antrag?

Abgefragt werden in der Regel Behandlungen, Diagnosen, Beschwerden, Operationen, Klinik- und Reha-Aufenthalte sowie Medikamente und laufende Therapien. Die Fragen beziehen sich auf einen festgelegten Rückschauzeitraum, der je nach Gesellschaft unterschiedlich ausfällt: bei ambulanten Behandlungen häufig die letzten Jahre, bei stationären oder psychotherapeutischen Behandlungen oft ein deutlich längerer Zeitraum. Weil Erinnerung trügt, lohnt es sich, vor dem Antrag die eigenen Unterlagen zu sichten, etwa eine Patientenquittung oder eine Auskunft der Krankenkasse anzufordern und im Zweifel beim Arzt nachzufragen. So beantworten Sie die Fragen belegbar und vermeiden unbeabsichtigte Lücken.

Vier mögliche Reaktionen des Versicherers

Eine Vorerkrankung bedeutet nicht das Aus. Der Versicherer prüft das Risiko und reagiert auf eine von vier Arten:

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Ein Risikozuschlag erhält den vollen Leistungsumfang, kostet aber dauerhaft mehr. Ein Leistungsausschluss lässt den Beitrag unverändert, nimmt aber einen definierten Bereich vom Schutz aus, die Kosten dafür tragen Sie selbst. Welche Variante ein Versicherer wählt, hängt vom Krankheitsbild ab und fällt bei verschiedenen Gesellschaften oft unterschiedlich aus. Genau deshalb lohnt der Vergleich mehrerer Anbieter.

Was passiert, wenn Sie eine Vorerkrankung verschweigen?

Falsche oder unvollständige Angaben können den Schutz nachträglich gefährden. Das Gesetz staffelt die Folgen nach dem Grad des Verschuldens (§ 19 VVG). Bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Bei grober Fahrlässigkeit ist der Rücktritt ausgeschlossen, wenn der Vertrag auch bei richtiger Angabe zustande gekommen wäre, dann kommt eine rückwirkende Vertragsanpassung mit Zuschlag oder Ausschluss in Betracht. Bei einfacher Fahrlässigkeit oder schuldloser Verletzung bleibt dem Versicherer nur die Kündigung oder die Anpassung für die Zukunft.

Ob der Versicherer im Leistungsfall zahlen muss, hängt zusätzlich von der Ursächlichkeit ab: Er wird von der Leistung nur frei, wenn die verschwiegene Vorerkrankung für den konkreten Versicherungsfall ursächlich war (§ 21 VVG). Eine Ausnahme gilt bei arglistiger Täuschung. Hier kann der Versicherer den Vertrag anfechten (§ 22 VVG in Verbindung mit § 123 BGB), der Vertrag gilt dann von Anfang an als nicht geschlossen und es besteht kein Schutz. Verschweigen ist damit kein kleines Risiko, sondern kann den gesamten Versicherungsschutz kosten.

Wie lange kann der Versicherer reagieren?

Der Versicherer kann seine Rechte nicht unbegrenzt geltend machen. Er muss innerhalb eines Monats handeln, nachdem er von der Anzeigepflichtverletzung Kenntnis erlangt hat (§ 21 VVG). Zudem erlöschen die Rechte aus § 19 grundsätzlich fünf Jahre nach Vertragsschluss. Hat der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt, verlängert sich diese Frist auf zehn Jahre. Wichtig: Ist der Versicherungsfall bereits vor Ablauf der Frist eingetreten, gilt die Erlöschensfrist für diesen Fall nicht. Verlassen sollte man sich auf den Fristablauf also nicht.

Aus der Beratungspraxis

• Anonyme Risikovoranfrage nutzen. Statt sofort einen förmlichen Antrag zu stellen, lässt sich über eine ungebundene Beratung anonym anfragen, wie mehrere Versicherer eine Vorerkrankung bewerten. Das vermeidet einen frühen Ablehnungsvermerk und macht Zuschläge und Ausschlüsse vergleichbar.
• Unterlagen vor dem Antrag sichten. Wer Diagnosen und Behandlungstermine anhand eigener Unterlagen prüft, beantwortet die Fragen vollständig und schließt unbeabsichtigte Lücken aus.
• Belehrung ernst nehmen. Die Gesundheitsfragen und die Belehrung in Textform sind kein Formalismus, sie entscheiden im Ernstfall darüber, ob der Schutz hält.

Ehrliches Fazit

Die Gesundheitsprüfung wirkt einschüchternder, als sie ist. Vorerkrankungen bedeuten selten das Aus, sondern meist einen Zuschlag oder einen Ausschluss, und beides lässt sich vor der Entscheidung vergleichen. Der eigentliche Fehler ist nicht die Vorerkrankung, sondern das Verschweigen, denn es kann den ganzen Schutz kosten. Wer ehrlich angibt, seine Unterlagen kennt und vorab anonym anfragt, geht den Antrag aus einer Position der Sicherheit an. Wie sich einmal gewählte Tarife später ohne erneute Gesundheitsprüfung anpassen lassen, lesen Sie im Beitrag PKV-Beitrag senken: Tarifwechsel nach § 204 VVG.